QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Veuillez remplir ce questionnaire confidentiel avant votre rendez-vous.

Sexe

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de...? *

Diabète
Infarctus ou angine de poitrine
Endocardite (infection du cœur)
Anomalie de valve cardiaque
Souffle ou malformation cardiaque
Haute tension artérielle (pression)
Basse tension artérielle (pression)
Thrombophlébite / Embolie pulmonaire
Hémorragie
Asthme ou bronchite chronique
Tuberculose
Problème pulmonaire autre
Maladie digestive
Ulcère d’estomac
Reflux gastrique
Maladie rénale
Trouble thyroïdien
Problème de foie
Hépatite ou autre maladie virale
Arthrite
Épilepsie ou convulsion
Ostéoporose
Infection transmissible sexuellement et par le sang
Cancer
Radiothérapie cancer
Chimiothérapie cancer
Apnée du sommeil
Pouvez-vous êtes enceinte actuellement?
Êtes-vous allergique à... Pénicilline
Sulfamides
Aspirine
Codéine
Anti-inflammatoire
Latex
Prenez-vous des médicaments ou des produits naturels?
Avez-vous pris de la cortisone au cours des 6 derniers mois?
Avez-vous déjà été opéré(e)?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?
Faites-vous l’utilisation de tabac?
Faites-vous l’utilisation de drogue?
J'accepte que les photographies et les radiographies prises servent à des fins d'enseignement, de publication et/ou sur les réseaux sociaux (Facebook, Instagram)

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués. Il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès accès. Le patient y a aussi droit d’accès et de rectification. J’ai rempli ce questionnaire au meilleur de ma connaissance. 
Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé. 

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